Ахалазия кардии

Еще несколько десятилетий назад заболевание ахалазия кардии пищевода медики диагностировали крайне редко. По официальной статистике эта болезнь наблюдалась у 10 пациентов на 100 тысяч населения. Однако в последние несколько лет цифры стали медленно, но расти. Так, в Соединенных Штатах Америки врачи отмечают рост этого заболевания. Говорить о причинах скачка пока рано, так как не все исследования еще проведены и не все выводы сделаны, но ситуация вызывает пристальное внимание специалистов. Также медики отмечают еще одну закономерность: у людей, которые в последние несколько лет перенесли травму спинного мозга, наблюдаются симптомы ахалазии кардии пищевода.

Очень часто наряду с термином ахалазии кардия используется и такое понятие как кардиоспазм. В некоторых источниках эти понятия тождественны друг другу, ряд авторов и исследователей их разделяют. К единому мнению медики и ученые до сих пор не пришли, всего же в разные годы было предложено около 20 названий болезни. Это, прежде всего, свидетельствует о том, что патогенез, признаки и причины возникновения заболевания не изучены досконально и возможно появление новых теорий и классификаций.

Кардиоспазм — скорее историческое наименование, в научной литературе он использовался скорее как дань традиции, чем для конкретного обозначения. В некоторые периоды этим понятием именовали ранний этап заболевания, в настоящее время ряд исследователей считают, что этот термин и вовсе не стоит использовать, чтобы избежать двусмысленности.

Кстати, впервые это заболевание было описано еще в 15 веке. Английский доктор Виллис смог вылечить пациента, у которого наблюдалась непрекращающаяся рвота. Это болезнь не делает исключений: она может поразить и мужчин, и женщин. Возрастные рамки весьма широки: от 25 до 65 лет. Симптомы этой болезни могут наблюдаться у совсем маленьких детей (до месяца). Срыгивание во время ночного кормления, кашель, икота, потеря веса должны насторожить родителей. Особенностью проявления ахалазии кардии у детей являются симптомы бронхита или пневмонии Из-за выявления заболевания у столь юных пациентов привело к тому, что была разработана целая теории врожденного происхождения кардиоспазма. Однако у нее были (и есть) как сторонники, так и противники.

Что же это за болезнь?

Как известно, по пищеводу пища поступает в желудок. Если органы работают «как часики», то процесс «транспортировки» еды и жидкости не вызывает ни боли, ни дискомфорта. Но у пациентов с заболеванием ахалазия кардии нижний отдел пищевода либо недостаточно расслаблен, либо не расслаблен вовсе. Поэтому пищевод находится в постоянном тонусе, из-за этого и нарушается попадание пищи в желудок. Иными словами, происходит сбой сфинктера - небольшого кольца, которое расположено в кардии — переходной зоне между пищеводом и желудком.

Ученые пытались выявить патогенез (причины появления) этого заболевания. В настоящий момент есть три основные вида предрасположенности этой болезни, но ни одну из них нельзя считать ключевой.

• Генетика. Если у вашего родственника была ахалазия кардии, то риски обнаружить у себя это заболевание в зрелом возрасте высоки.
• Инфекции. Ряд исследователей уверены, что причиной болезни являются одноклеточные паразиты трипаносомами. Они могут попадать в сердце, мышечный слой пищевода и складироваться там. Рассматриваются в качестве причины и многие другие вирусные инфекции.
• Наличие аутоимунных заболеваний.
• Ожирение.

Установлено, что риск появления этой болезни связан с недостатком витаминов B и D, а также дефицитом гормонов щитовидной железы

Симптомы ахалазии кардии

Профессиональный гастроэнтеролог определит заболевание даже по нескольким симптомам.

1. Дисфагия — это патологическое состояние, при котором нарушается акт глотания. Вначале человек страдает от отрыжки, чаще всего что явление не вызывает беспокойство, редко, кто обращается с этой жалобой к врачу, однако, если отрыжка не прекращается, а лишь усиливается и вызывает не столько дискомфорт, сколько болевые ощущения, то обращаться к специалисту нужно незамедлительно. Процесс глотания из естественного и обычного становится затруднительным и сложным. Сопровождается это и болями. Сначала они словно спазмы сигнализируют о сбое в работе органов, а вскоре становятся постоянными.

Существует острая и прогрессирующая дисфагия. Первая форма свойственная молодым пациентам. К ней приводит неправильное питание, а именно перекусы на ходу, быстрое жевание, употребление еды сразу из холодильника. А вот прогрессирующая дисфагия появляется у людей старше 40 лет. Как понятно из названия, боли при глотании нарастают постепенно. Примечательно, что твердая пища чаще всего «проходит» легче и быстрее, чем жидкая и мягкая. У человека при этом будет «зверский» аппетит.

2. Синдром «мокрой подушки».

Пациент с диагнозом ахалазия кардии во сне может и не почувствовать, что содержимое пищевода может вытечь на подушку. Это будет понятно уже при пробуждении. Отмечаются случаи, когда с таким симптомом обращаются не к гастроэнтерологу, а психиатру, ведь зачастую выход пищевых масс во сне происходит, когда человек нервничает, испытывает сильный стресс. Это может быть и симптомом психического расстройства, но исключать заболевание пищевода ни в коем случае нельзя.

3. Регургитация - движение пищевой массы и жидкости в обратную сторону. От привычной большинству людей тошноты регургитацию отличает то, что при ней человек не испытывает никаких позывов, но стоит наклониться, резко опустить голову, даже в положении лежа, происходит рвота.

4. Боль в груди и кашель. Чаще всего боль сковывает межлопаточное пространство либо, но нередко распространяется к области шеи и нижней челюсти. Пациенты выделяют несколько видов боли: жгучая боль (чаще всего возникает утром вместе с чувством голода), давящая (как правило, справиться с ней помогает только опорожнение пищевода) и судорожная (приступы происходят ночью, справиться с этой болью самостоятельно нельзя, врачи рекомендуют при таком симптоме незамедлительно вызывать «скорую помощь». Не все симптомы очевидные, но игнорировать их также не нужно. Если при этом часто возникает икота, неприятные ощущения при глотании, тогда записываться к врачу нужно сразу же.

5. Неприятный запах изо рта. От больного пахнет тухлой едой, которая остается в пищеводе и начинает там гнить.

6. Гидрофагия — желание регулярно запивать еду водой.

Симптомы этого заболевания развиваются медленно, человек не придает им значения. В этом и коварство этой болезни.

Классификация ахалазии кардии

Всего существует 25 классификаций этой болезни. В отечественном здравоохранении используется классификация советского хирурга, учёного, организатора здравоохранения и общественного деятеля Бориса Васильевича Петровского (1962 год). Согласно его исследованиям существует 4 стадии этой болезни.

Первая стадия. Ранняя. Пища проходит, но человек испытывает небольшой дискомфорт. Симптомы не ярко выражены. Пищевод не расширен.

Вторая стадия. Пищевод расширяется до 4 сантиметров. Кардия не открывается, из-за чего человек начинает испытывать боль в грудном отделе.

Третья стадия. Затруднен проход жидкости и еды, пациент начинает терять вес. Пищевод на этой стадии может быть расширен до 8 сантиметров.

Четвертая стадия. Стенки пищевода практически не сокращаются, а сам он становится S-образным. При этой стадии пациент испытывает сильные боли не только во время приема пищи. Волнение, физические нагрузки, чрезмерная активность приводит к сокращению пищевода.

Классификация Петровского основывается на результатах рентгена, а также иных методов исследования.

В 1978 году армейский хирург, доктор медицинских наук Георгий Данилович Вилявин предложил трехстадийную классификацию кардиоспазма, но она не получила широкого распространения и признания в медицинском сообществе.

Чикагская классификация нарушений моторики пищевода (2011) основывается на данных, которые получены с помощью манометрии. Это диагностическое исследование оценивает сократительную функцию пищевода, а также скоординированность работы нижнего и верхнего сфинктеров. По этой классификации существует три типа ахалазии.

При I типе в 100 процентах влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода.

II тип характеризуется отсутствием перистальтической волна сокращения, но есть спастическое сокращение по всей длине пищевода.

III типу свойственно отсутствие нормальной перистальтической волны и наличие эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода.

Диагностика заболевания

В обязательном порядке назначается:

• Рентгенография с контрастом. Это безопасный методом обследования, позволяющий оценить состояние организма в режиме реального времени. Чтобы рентгеновские снимки пищевода были четкими и доктор мог получить на их основании нужную информацию, используется контрастное вещество на основе бария. Метод не требует от пациента специальной подготовки, но за 2-3 дня до процедуры стоит исключить из рациона продукты, которые вызывают вздутие живота. Перед рентгенографией проводится очистительная клизма. Процедура противопоказана беременным и людям в крайне тяжелом состоянии.
• Эзофагогастродуоденоскопия. Точную степень расширения пищевода помогает определить гибкий оптический прибор – гастроскоп. Аппараты нового поколения для эзофагогастродуоденоскопии снабжены микровидеокамерой. Она передает на экран монитора четкое изображение, врач может увидеть даже незначительные изменения слизистой. Многих пациентов пугает эта процедура, так как в момент введения гастроскопа многие испытывают рвотный рефлекс и появляется рвота. Справиться с этой естественной реакцией поможет только психологический настрой. Нужно помнить, что неприятные ощущения будут длиться несколько секунд, чтоб они закончились как можно быстрее, нужно спокойно лежать в удобной позе и глубоко дышать. Если же пациент переживает, что не сможет «перетерпеть» приступ рвоты, то применяется местная анестезия корня языка. Также проводится эзофагогастродуоденоскопия с седацией, то есть вся процедура и связанные с ней неприятные моменты, проводятся, когда пациент спит. Седация не так опасна как наркоз, поэтому метод становится все более востребованным и даже популярным.
• Манометрия. Это безболезненная процедура, но она может вызывать чувство дискомфорта. Через рот в пищевод вводится зонд, на котором размещен датчик. В течение получаса пациент лежит на боку, а врач контролирует проводимое исследование. Зонт извлекается в течение доли секунд. В день проведения процедуры пациенту рекомендуют отказаться от приема еды, медикаментов и воды. После манометрии несколько дней пациент может испытывать дискомфорт в области горла, но ни к каким последствиям это не приведет.
• Коагулограмма ( гемостазиограмма) - определение показателей свертываемости крови. Это исследование дает возможность понять, если ли риск возникновения кровотечений. Кровь чаще всего берут из вены, за 12 часов до процедуры нужно исключить из рациона жирную пищу, отказаться от спиртных напитков, медикаментов.
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.

Лечение ахалазии кардии

Существуют консервативные, хирургические и нехирургические методы лечения заболевания. Их использование возможно только после консультации со специалистом.

Консервативные методы

1. Диета. Пациентам с диагнозом ахалазии кардии нужно скорректировать свои пищевые привычки. Во-первых, из рациона должны "уйти" острые, копченые, кислые продукты, во-вторых, прием пищи должен стать плановым, перекусы на бегу нужно исключить, стоит питаться небольшими порциями, оптимально 5 раз в день. Нельзя есть твердую пищу на ночь, под запретом должны быть холодные продукты. Стоит помнить, что переедание усугубляет ситуацию. Врачи рекомендуют принимать пищу вертикальном положении или под углом в 45 градусов. Ложиться после приема пищи запрещено. Нужно подобрать и удобную позу для сна, находиться в горизонтальном положении нельзя. Пациентам с ахалазией рекомендуют отказаться от работы, которая предусматривает серьезные психические нагрузки, а также график с ночными сменами. Все это негативно отразиться на состоянии и будет снижать эффективность от любого вида лечения.

2. Медикаментозное лечение. Чаще всего назначаются и изосорбида мононитрат. Лекарства лишь частично "гасят" симптомы, излечение они не принесут.

Среди нехирургических самым распространенным является растяжение кардиодилатация — промывание (вернее, продувание) пищевода. Манипуляция проводится следующим образом: в зону пищеводного сфинктера устанавливается латексный баллон, который под строгим контролем рентгеноскопии или эндоскопии соединяется с манометром и раздувается. Процедура длится несколько минут, затем баллон сдувается и аккуратно достается из пищевода. Манипуляцию нужно проводить несколько раз, чаще всего с интервалом в 2-3 дня. Пациенты жалуются на непродолжительную боль за грудиной. Неприятные ощущения длятся не больше суток. Специальная подготовка к манипуляции не требуется, но на процедуру нужно обязательно приходить натощак. Если обратиться к данному методу на ранних стадиях развития болезни, то избавиться от симптомов можно на несколько лет, но это не означает, что про наличие болезни нужно забыть. Лишь при строгом выполнении всех рекомендаций болезнь не будет прогрессировать.

Расслабить кольцо, соединяющее пищевод и желудок, помогает инъекция булинического токсина (мощнейший биологический нейротоксин). Этот метод получил распространение с 1994 года. Ботулиновый токсин расслабляет на гладкую мускулатуру. Процедура также не дает длительного результата, повторять ее будет нужно уже через несколько месяцев.
Снизить напряжение кардиального сфинктера помогают и ингибиторы протонной помпы. Эта методика на время приглушает симптомы и позволяет принимать пищу без боли и рвоты.

Хирургическое лечение

Эзофагокардиомиотомия по Геллеру. Операция заключается в рассечении мышечной оболочки расширенного участка пищевода и большей части желудка по передней и задней стенкам. Края мышечной оболочки расходятся, сужение устраняется, а неповрежденная слизистая начинает выбухать в образовавшийся дефект. Именно на этом моменте и выявляется главный недостаток метода: из-за того, что слизистая остается незащищенной, есть опасность рецидивов. Также не исключена вероятность «спайки» рассеченных краев мышечного слоя. Из-за того, что метод остается весьма травматичным и опасным из-за высокой вероятности появления осложнений, все чаще применяются малоинвазивные вмешательства: лапаро- и торакоскопические операции.

Так, в 2008 году в Японии впервые была выполнена пероральная эндоскопическая миотомия - это новый метод лечения ахалазии кардии, который заключается в создании в подслизистом слое туннеля, по которому вводятся эндоскоп. В России первая такая операция была проведена в 2010 году. Процедура это весьма сложная, проводится под наркозом и выполняют ее эксперты в области лечения этого заболевания. Восстановление от процедуры занимает от двух дней.

К преимуществам метода относят:

• непродолжительный послеоперационный период;
• отсутствие ран и рубцов на теле;
• отсутствие возрастных ограничений для пациентов;
• высокий уровень эффективности;
• низкий процент осложнений;
• уже на второй день после операции пациент может употреблять жидкую пищу, а через неделю твердую пищу.

Лапароскопическая кардиомиотомия —весьма распространенный в последние несколько лет метод. Через 5 проколов мобилизуется пищевод и рассекается сфинктер между пищеводом и желудком. Стенки желудка подшиваются к рассеченной мышце, дабы избежать заброс содержимого желудка в пищевод.

Это весьма деликатное хирургическое вмешательство, которое состоит из следующих этапов:

• «открытие» брюшной полости через пять проколов;
• определение абдоминального отдела пищевода и кардиальной части желудка;
• рассечение тканей до слизистой:
• укрытие «рабочей» зоны дном желудка.

Ключевая опасность ахалазии – серьезное увеличение размеров пищевода, что приведет к тому, что пациент вовсе не сможет глотать. В этом случае прибегают к крайне сложной и травматичной операция – экстирпации пищевода.Это полное устранение пищевода, в том числе и удаление мягких тканей и лимфатических узлов, которые окружают орган. В этом случае пациентам вводятся в желудок трубка, по которой осуществляется прием пищи и жидкости.

Возможные осложнения

При отсутствии должного лечения воспалительных процессов в пищеводе не избежать. Но это лишь верхушка айсберга: заболевание неизбежно приведет к эрозии и язвенному поражению. Остатки пищи не будут поступать в желудок, а станут попадать в дыхательную систему, это в свою очередь, вызовет патологии органов дыхания. Без применения одного из методов лечения возможны и кровотечения. Отразится болезнь и на общем самочувствии. Так как ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание, но неврологических расстройств избежать практически невозможно. Стоит ли говорить о том, что качество жизни без лечения будет резко снижаться. При своевременном обращении к специалисту и постановке верного диагноза, прогноз выздоровления крайне благоприятный.

Профилактика заболевания

Так как точные причины заболевания так и не установлены, то назвать конкретные рекомендации, которые могут не допустить появления болезни, не возьмется ни один специалист. Советы весьма распространенные, но придерживаться их нужно для поддержания всего организма.

• отказ от алкоголя и сигарет;
• полноценный 8-часовой сон;
• сбалансированное питание;
• посильные физические нагрузки;
• избежание стрессовых ситуаций;
• профилактические осмотры (1 раз в год) и терапевта и гастроэнтеролога;
• отсутствие вредных пищевых привычек: перекусы, еда на бегу, сухомятка, быстрое пережевывание, употребление холодных или очень горячих продуктов.